¿Sabés cómo las obras sociales brindan la cobertura?

Se brinda con prestadores incluidos en cartillas médicas propias o contratando redes prestacionales, dando en conjunto cobertura a sus beneficiario.

 

Más Preguntas Frecuentes sobre la Seguridad Social

La Organización Internacional del Trabajo (OIT) define la seguridad social como un sistema de la protección que una sociedad proporciona a los individuos y sus familias para asegurar el acceso a la asistencia médica y a su vez, garantizar la seguridad del ingreso cuando ocurren contingencias tales como vejez, desempleo, enfermedad, invalidez, accidentes del trabajo, maternidad o pérdida del sostén de familia. La Seguridad Social es un derecho humano reconocido por la Declaración Internacional de Derechos Humanos (1948) y el Pacto Internacional sobre Derechos Económicos, Sociales y Culturales (1966), ambos ratificados por Argentina e incorporados a la Constitución Nacional.
La solidaridad es el principio rector del sistema de Seguridad Social. Ésta se basa en que cada cual aporta al sistema según su capacidad contributiva y recibe prestaciones de acuerdo a sus necesidades, abogando al objetivo principal del sistema: asegurando prestaciones para todos por igual. La solidaridad puede ser horizontal (del trabajador en actividad al jubilado) o vertical (entre aquél con más ingresos y aquél con menos ingresos).

El Sistema de la Seguridad Social en Argentina garantiza la cobertura de salud para los monotributistas o trabajadores en relación de dependencia y sus familias a través de las Obras Sociales, que son los agentes del seguro de salud, encargados de la prevención de enfermedades y de brindar la prestación médica. Las mismas se rigen por las Leyes 23.660 y 23.661, que las obliga a brindar a sus afiliados una cobertura mínima de servicios de salud y medicamentos que están definidos en el Programa Médico Obligatorio (PMO).
La Superintendencia de Servicios de Salud es el organismo encargado de controlar y regular el funcionamiento del sistema. 

Los ingresos de las Obras Sociales se componen tanto de contribuciones a cargo del empleador (6% de la remuneración bruta del trabajador) como aportes del trabajador en relación de dependencia (3% de su remuneración bruta, cuya retención y pago realiza el empleador) y las cotizaciones complementarias que se pueden ingresar tanto en forma corporativa como individual por las contrataciones de planes con beneficios especiales.
Pueden hacerlo a través de prestadores y cartillas médicas propias y a su vez están autorizadas a realizar convenios con empresas de medicina prepaga para brindar junto con ellas las prestaciones a sus beneficiarios.

Es el conjunto de servicios médico asistenciales básicos que todas las Obras Sociales y empresas de medicina prepaga están obligadas a brindar a sus afiliados.
El PMO comprende cobertura de medicamentos, gastos de internación y atención ambulatoria en los tres niveles, promoción de hábitos y consejos saludables, programa materno infantil, prevención de cánceres femeninos, odontología, salud mental, rehabilitación, adicciones, VIH/SIDA, diálisis y hemodiálisis y cuidados paliativos.
Además es obligatorio que las obras sociales y empresas de medicina prepaga cubran prestaciones básicas de los programas especiales, entre ellos: diabetes (Res. 301/99), alcoholismo (Ley 24.788), trastornos alimentarios (Ley 26.396), y fertilización asistida (Ley 26.862), entre otras.

Según la Ley 23.660, los fondos de las Obras Sociales se destinarán:

  • Como mínimo el 80% de los recursos debe destinarse a Prestaciones Médicas.
  • No pueden destinar más del 8% a gastos de administración.
  • El remanente será destinado a Servicios Sociales y a reservas técnicas para coberturas de alto costo y baja incidencia.
  • Se considera beneficiario al trabajador que preste servicios en relación de dependencia y aquellos comprendidos en el régimen de monotributo.
  • La cobertura comprende al grupo familiar primario, conformado por:
    • el cónyuge del afiliado titular
    • los hijos solteros a cargo del afiliado titular hasta 21 años, siempre que no trabajen (esta cobertura puede extenderse hasta los 25 años si el hijo estudia)
    • los hijos incapacitados y a cargo del afiliado titular, mayores de 21 años
    • los hijos del cónyuge
    • los menores cuya guarda y tutela haya sido otorgada por autoridad judicial
    • las personas que convivan con el afiliado titular y reciban el mismo trato familiar ostensible
  • Se autoriza además, a incorporar a familiares descendientes o ascendientes del afiliado titular que se encuentren a su cargo, por los que el trabajador deberá aportar 1.5% adicional, por cada persona incorporada.
  • Pierden el derecho a integrar la obra social aquellas personas señaladas precedentemente que resulten afiliados titulares de otro agente del seguro de salud.